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(사)한두레장애인자립생활협회

후원회원 가입(자동납부CMS) 신청서

(사)한두레장애인자립생활협회
고창장애인자립생활지원센터		고창군교통약자이동지원센터
권익옹호, 동료상담, 개인별자립지원, 탈시설 체험홈운영, 직장내 및 사회적 인식개선교육, 활동지원 및 가사간병서비스, 아동발달재활서비스		휠체어 탑승 · 리프트 장착 특장 차량 8대 운영 교통약자 이동권 보장을 위한 중증장애인 이용
고창군장애인복지관	고창군장애인직업적응훈련시설		고창군장애인주간보호시설
상담사례, 기능향상지원, 장애인가족지원, 여성장애인복지증진, 평생교육지원, 재가장애인지원 지역사회네트워크, 직업지원사업	직업재활 계획에 따라 재활기능기초훈련, 직업기초기능훈련, 일상생활훈련		일상생활 및 사회생활이 어려운 대상 낮시간동안 다양한 재활프로그램 제공

당신의 작은 정성이 장애인 • 비장애인 더불어 모두 행복한 삶을 살아갈 수 있는 밝은 복지문화발전에 밑거름이 됩니다.

수납기관명	(사)한두레장애인자립생활협회		사업자등록번호	404-82-09572
대 표 자	정 종 구		수납요금종류	후 원 금
사업장주소	전북 고창군 고창읍 월곡공원2길 28 (월곡리) (사)한두레장애인자립생활협회
성 명 (단체명)			주민번호 (사업자번호)
소 속			전자우편
휴 대 폰			전화번호
주 소
참여동기	□ 자발적 □ 웹사이트 □ 지역주민 □ 추천 (추천인 : )
회비약정액	□ 매월 5천원 □ 매월 1만원 □ 매월 2만원 □ 매월 3만원 □ 매월 5만원 □ 기타 ( 원)
자동납부 결재정보	계좌번호
	은행명		예금주명
출금일자
	□ 매월 10일 □ 매월 20일 □ 매월 30일
본인(단체)은 (사)한두레장애인자립생활협회 후원회원 가입(자동납부CMS)을 신청합니다.
년 월 일			신청인 (서명)
(사)한두레장애인자립생활협회장 귀하 ※ 연말 소득공제 기부금 영수증 발급

※ 문의 사무국 ∥ 전화 063)561-2337 팩스 063)920-2336

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(사)한두레장애인자립생활협회 후원회원 가입(자동납부CMS) 신청 동의서
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년 월 일
신청인 : 인 또는 서명
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출금계좌 예금주명		예금주 주민번호 (사업자는 등록번호)
금융기관명		출금계좌번호
예금주 연락처		예금주 휴대전화
신청인명		예금주와의 관계
신청인 연락처		신청인 휴대번호
주) 1. 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

• 기부금영수증 신청여부

□ 신청(본인) □ 미신청 □ 신청(영수증 발급을 본인이 아닌 타인으로 할 경우 아래 기재)

발급자 성명		발급자 주민번호
발급자 주소